VÉNÉRIENNES (MALADIES)

VÉNÉRIENNES (MALADIES)

Les maladies vénériennes (du nom de Vénus, déesse de l’amour), appelées plus exactement maladies sexuellement transmissibles , appartiennent à une classe particulière de maladies infectieuses définies par le mode de contamination (contact ou rapport sexuels). Les autres affections de l’appareil génital relèvent plutôt du domaine de l’urologie, de la gynécologie, voire de la psychiatrie.

Les sociétés les plus évoluées n’arrivent pas encore à défaire les liens très étroits qu’elles ont noués entre sexualité et éthique, d’où cette notion de «maladies honteuses» qui entache les maladies vénériennes et ce sentiment de culpabilité. Cet état d’esprit, cristallisé par les tabous sociaux et religieux, explique l’ignorance du public non seulement à l’égard de l’anatomie ou de la physiologie de l’appareil génital, mais surtout à l’égard des maladies sexuellement transmissibles. La négligence individuelle qui en résulte tempère de ce fait les progrès de la thérapeutique. Il n’est donc pas surprenant d’assister à une recrudescence des maladies sexuellement transmissibles. À l’ignorance et à l’inconscience la médecine doit opposer l’information objective et persuader le public qu’un traitement précoce entraîne dans l’immense majorité des cas une guérison immédiate.

Les maladies sexuellement transmissibles (les M.S.T.) sont fort diverses. On en compte actuellement plus de vingt. Ces maladies, notamment les blennorragies, sont une des causes les plus fréquentes de morbidité dans le monde (O.M.S.).

Le terme de «blennorragie» a été forgé à l’aide du mot blenna (humeur visqueuse) et du radical règ (qui implique l’idée de rupture et par extension d’écoulement). Il apparaît pour la première fois en 1784 dans les écrits de Swediaur. À côté de la blennorragie gonococcique due à un microbe spécifique, le gonocoque (décrit très nettement en 1879 par A. Neisser dans le pus provenant d’un écoulement de l’urètre et dans le pus oculaire), il existe des blennorragies non gonococciques. Ces dernières peuvent avoir pour cause des parasites, des champignons, des germes divers autres que le gonocoque et même des virus.

En dehors de la syphilis ^{[cf. SYPHILIS]}, d’autres M.S.T. sont caractérisées par la formation d’une ulcération: la maladie de Nicolas et Favre et la chancrelle. Ces deux dernières sont rarement rencontrées en Europe.

Par ailleurs, les M.S.T. dues à certains virus: hépatite B, condylomes génitaux, syndrome d’immunodéficience acquise (sida), etc., ne cessent de progresser de façon inquiétante dans le monde.

Ces maladies sont transmises au cours ou à l’occasion des rapports sexuels, comme la gale et l’infestation du pubis et de la région anale par Pediculosis pubis (morpion). Toutes concernent autant l’homme que la femme, et l’enfant éventuellement (in utero ou bien à la naissance). Négligées, ces maladies sont préoccupantes par leurs conséquences tardives: atteinte du testicule, salpingite, stérilité, cancer.

1. Blennorragie gonococcique

La blennorragie gonococcique, la plus anciennement connue des maladies vénériennes («Tout homme atteint d’un écoulement de la verge est par là même souillé», Lévitique, XV, 3), connaît depuis 1968 une recrudescence étonnante.

Aux États-Unis, on estime le nombre de cas annuels entre 2 500 000 et 3 000 000. La gonococcie constitue dans ce pays la maladie transmissible de l’adulte la plus fréquente après la grippe.

Depuis plusieurs années, en France, quelque 17 000 cas sont déclarés annuellement, mais des enquêtes sectorielles de l’I.N.S.E.R.M. permettraient d’envisager environ 500 000 cas par an, car peu de médecins praticiens signalent les cas observés en clientèle privée.

Dans les pays en développement, l’estimation, qui ne peut être qu’approximative, demeure élevée.

Le gonocoque est souvent associé à d’autres germes. On observe, en outre, de plus en plus de souches résistant aux antibiotiques du fait de l’utilisation massive de ceux-ci et de l’automédication. C’est pourquoi la gonococcie constitue donc dans beaucoup de pays, quelle que soit l’organisation politique ou économique, un problème majeur de santé publique.

Période d’incubation

Entre le moment de la contamination et l’apparition des premiers symptômes cliniques, il existe une période muette, la période d’incubation.

Chez l’homme, elle varie entre deux et six jours (en moyenne, trois jours); mais, si le malade présente une anomalie congénitale, un prépuce long, un frein court, cette période peut être ou plus courte ou plus longue.

Chez la femme, elle se situe théoriquement entre deux et sept jours, mais, les premiers symptômes étant en général fort discrets, elle reste très souvent impossible à préciser.

Bien que dépourvue de tout signe clinique, cette période est contagieuse.

Aspects cliniques typiques

La gonococcie se présente de façon très différente chez l’homme et chez la femme.

Gonococcie masculine

Chez l’homme, la gonococcie est essentiellement localisée au niveau de l’urètre.

Au début d’une urétrite aiguë, le malade se plaint pendant un temps très variable (de quelques heures à deux jours) de démangeaisons au niveau du méat (extrémité de la verge), tandis qu’un suintement apparaît, entraînant une légère cuisson au moment des mictions, d’où le nom populaire de «chaude-pisse» donné à cette maladie. Très rapidement, la sécrétion devient plus abondante. À ce stade de la maladie, l’examen microbiologique du pus, après étalement sur lame et simple coloration au bleu de méthylène, décèle des gonocoques qui se composent de deux éléments réniformes opposés en «grain de café» par leur face concave et entourés d’une capsule les séparant les uns des autres (cf. PHAGOCYTOSE, photo). Un traitement immédiat aboutit dans plus de 96 p. 100 des cas à une guérison définitive. En revanche, si le malade n’est pas traité, les émissions d’urine deviennent douloureuses, tout le canal de l’urètre va être atteint et les urines sont alors très troubles.

Dans un petit nombre de cas (moins de 5 p. 100), l’urétrite se manifeste sous forme d’une petite sécrétion peu ou pas douloureuse. C’est ce qu’on appelle la forme subaiguë d’emblée.

Si un traitement correct n’a pas été prescrit dès le début, ou bien s’il s’agit de récidivistes n’ayant pas suivi les conseils d’hygiène ou de régime, ou encore dans le cas d’une souche de gonocoques particulièrement virulente, il peut survenir des complications génitales soit au niveau des organes situés dans les bourses (testicules et épididymes), soit au niveau de la prostate. On ne constate qu’exceptionnellement une sclérose du canal (rétrécissement urétral).

Malgré le traitement, l’urétrite persiste parfois et se prolonge du fait de l’existence d’un petit foyer local, au niveau d’une des glandes situées à proximité du méat ou à l’intérieur de l’urètre.

Gonococcie féminine

Chez la femme, la gonococcie est le plus souvent muette à son début: on dit qu’elle est d’emblée totale en raison des multiples repaires locaux glandulaires. Exceptionnellement, l’infection présente un caractère aigu (flambée gonococcique aiguë des jeunes mariés). La plupart du temps, la femme ne s’aperçoit nullement de sa maladie. C’est la gonococcie du partenaire masculin qui l’incite presque toujours à consulter (or, quand on sait que, par inconscience ou lâcheté, peu d’hommes préviennent leur partenaire, on comprend pourquoi le diagnostic n’est fait que très tardivement).

La femme n’accorde, en effet, guère d’importance à l’apparition de quelques brûlures au moment des mictions, à quelques pertes génitales pouvant entraîner une irritation au niveau de la muqueuse vulvo-vaginale et aux difficultés au moment des rapports. Cette période initiale est donc sournoise et particulièrement dangereuse du fait de sa contagiosité. C’est l’examen systématique gynécologique qui permettra la mise en évidence du gonocoque par culture sur milieu spécifique.

Parfois, la femme commence à s’inquiéter devant l’apparition de pertes génitales plus importantes, de douleurs au niveau des ovaires (salpingite). Cette dernière localisation semble de plus en plus fréquente. Récemment, aux États-Unis, 33 p. 100 des 27 300 salpingites étudiées étaient dus aux gonocoques. Les salpingites gonococciques représentent environ de 15 à 20 p. 100 du total des cas de salpingites (dans un cas sur quatre, on trouve en même temps de minuscules bactéries, des chlamydiae).

Si la gonococcie est traitée correctement, après destruction des foyers locaux, les résultats sont excellents. En revanche, en l’absence de tout diagnostic, elle évolue de façon extrêmement capricieuse; elle se manifeste sous forme de poussées successives à partir de petits foyers locaux glandulaires (par exemple, à partir des glandes de Skène dans la région du méat) à la suite d’une fatigue, de rapports sexuels prolongés, d’un accouchement.

Complications générales

Aussi bien chez l’homme que chez la femme, les complications générales sont très rares lorsqu’un traitement précoce correct a été appliqué.

Les atteintes oculaires ont perdu, dans nos pays européens, leur redoutable gravité de jadis du fait de la méthode prophylactique, qui consiste à faire une instillation d’une solution de nitrate d’argent à 1 p. 100 dans chaque coin d’œil à la naissance. Cela élimine la conjonctivite suppurée des nouveau-nés.

Les manifestations articulaires, très polymorphes mais souvent localisées au niveau du genou (hydarthrose), sont actuellement rares: 1 p. 1 000 chez des malades non correctement traités.

Gonococcies atypiques

La gonococcie, comme la syphilis, a tendance à se présenter sous de nouveaux aspects.

La localisation du gonocoque au niveau de la muqueuse ano-rectale est de plus en plus fréquente, mais elle attire peu l’attention du ou de la malade. La plupart du temps, elle apparaît sous forme d’une suppuration extrêmement minime. Depuis que des examens systématiques sont effectués, les diverses statistiques démontrent que, dans au moins 8 à 10 p. 100 des cas féminins de gonococcie et 4 à 6 p. 100 des cas masculins, on retrouve une localisation ano-rectale.

Aux États-Unis, dans certains centres de planning familial, cette localisation est retrouvée chez 15 à 20 p. 100 des femmes atteintes de gonococcie. En France, 20 p. 100 au moins des cas de gonococcie ano-rectale sont d’origine homosexuelle (André Siboulet, 1983).

Les localisations non génitales, au niveau des amygdales, du pharynx (à la suite de coïts buccaux) et aussi de la peau, attirent l’attention.

Enfin, les examens systématiques permettent de dépister de très nombreux «porteurs sains», c’est-à-dire de sujets porteurs de gonocoques, mais qui ne présentent aucun symptôme clinique. Cette gonococcie asymptomatique est particulièrement dangereuse du fait de sa contagiosité. En Suède (1982), 50 p. 100 des cas féminins sont asymptomatiques. Aux États-Unis (1971), une enquête menée dans trente-six villes, dont New York et Chicago, a établi que 11,1 p. 100 des femmes fréquentant les consultations prénatales ou celles du planning familial étaient porteuses de gonocoques: dans trois cas sur quatre, il s’agissait d’une gonococcie asymptomatique. À l’institut Alfred-Fournier (Paris), André Siboulet et ses collaborateurs ont décelé par culture, chez 10 p. 100 des femmes partenaires d’hommes infectés, des gonocoques au niveau de l’urètre sans aucun signe clinique irritatif.

Diagnostic

Le gonocoque de Neisser, Neisseria gonorrhoeae , peut être mis en évidence par des méthodes de coloration et de culture.

Chez l’homme, on peut utiliser dans les cas aigus récents les techniques de coloration (simple coloration au bleu de méthylène, double coloration de Gram). Mais, dans les cas douteux chez l’homme, et dans tous les cas chez la femme et l’enfant, seules les techniques de cultures (milieux Thayer et Martin) permettent d’établir un diagnostic précis reposant à la fois sur des critères biochimiques et immunologiques.

Aussi bien chez l’homme que chez la femme, il faut effectuer systématiquement un prélèvement au niveau de la muqueuse anale et de la gorge et, toujours, chez la femme, au niveau de l’urètre.

On utilise avec succès un milieu de transport (transgrow medium ) qui permet au médecin de faire le prélèvement si le ou la malade ne peut se rendre au laboratoire.

On essaie actuellement de faire le diagnostic de la gonococcie par des tests sérologiques, qui peuvent se révéler d’une grande utilité dans le diagnostic des formes asymptomatiques, des formes non génitales, ou lors de complications.

Traitement

Le choix du traitement dépendant étroitement des facteurs épidémiologiques, on prescrit un type de thérapeutique d’efficacité extrêmement rapide, seul moyen de briser les chaînes de contamination, d’où la pratique des «traitements minute». Ces traitements consistent à administrer en une seule fois des antibiotiques soit par voie buccale, soit par voie parentérale (injection intramusculaire); dans l’un et l’autre cas, on obtient 96 p. 100 de bons résultats immédiats, à condition de choisir l’antibiotique efficace du moment.

Une syphilis ayant pu être contractée en même temps que la gonococcie, on choisit un traitement qui ne masque pas une syphilis en incubation, ou qui peut constituer un véritable traitement prophylactique de la syphilis (4 millions d’unités de pénicilline moyen-retard, mais cette thérapeutique n’est pas sans danger).

Dans tous les cas, le malade doit se soumettre à de strictes règles générales:

– Suivre les conseils d’hygiène et de régime: abstention d’alcool (vin, bière, cidre, apéritifs), de gibier, de charcuterie, d’épices, peu de café ou de thé; interdiction de tout exercice violent (bicyclette, moto).

– Se laver soigneusement les mains après chaque émission d’urine et ne pas se frotter les yeux; changer de slip tous les jours; supprimer tout rapport, protégé ou non.

– Surtout, pratiquer des traitements synchronisés avec le, la ou les partenaires, et ne reprendre des rapports qu’après connaissance des tests de contrôle.

– Avant tout traitement, faire une prise de sang pour dépister une syphilis en incubation; cet examen doit être renouvelé trois semaines, puis trois mois plus tard. En cas d’échec du traitement, on recherchera le foyer local de réinfection.

Si un traitement précoce et correct est institué, la gonococcie guérit très rapidement, sans laisser de séquelles.

Enfin, du point de vue immunoprophylactique, il n’existe actuellement aucun vaccin disponible en dépit de très nombreuses recherches

2. Blennorragies non gonococciques

Toutes les suppurations urétro-génitales ne sont pas dues au gonocoque, et les perfectionnements actuels des techniques de laboratoire permettent d’identifier des germes fort divers. Bien souvent, les manifestations cliniques sont tout à fait identiques à celles qui sont décrites dans la gonococcie.

Des infections urétro-génitales plurimicrobiennes sont de plus en plus observées et sont mal connues. Ces infections à «étiologie mixte» associent d’autres germes aux gonocoques, d’où le risque d’échecs thérapeutiques lors de traitements antibiotiques ciblés sur un seul germe.

On comprendra donc l’intérêt que représente la répétition des examens de laboratoire; ceux-ci aboutissent en effet à des traitements spécifiques.

Trichomonases urétro-génitales

Dans 15 à 20 p. 100 des cas, on met en évidence des parasites, en particulier Trichomonas vaginalis , décrit en 1836 par Alfred Donné. La période d’incubation, souvent difficile à préciser, est en général de dix à vingt jours chez l’homme. Cette infestation aboutit souvent chez le couple à des complications psycho-affectives. Les traitements actuels synchronisés sont très efficaces.

Candidoses urétro-génitales

Dans 15 à 20 p. 100 des cas, on met en évidence des champignons, notamment Candida albicans , très pathogènes pour les voies uro-génitales. Parmi les facteurs prédisposants, citons la «pilule»: sur deux cents femmes atteintes d’infections uro-génitales à Candida albicans , D. Catterall (1970) a remarqué que quatre-vingt-dix-neuf d’entre elles prenaient la pilule. Le traitement, souvent fort décevant, nécessite des cures répétées dans le temps. Il doit être synchronisé avec le, la ou les partenaires.

Autres infections urétro-génitales

Les infections à mycoplasmes sont responsables de 20 p. 100 des urétrites non gonococciques. Il s’agit surtout de formes subaiguës. Ces germes sans paroi jouent un rôle dans certains cas de salpingite et de stérilité masculine. Ils sont surtout sensibles aux antibiotiques du groupe des cyclines. Le diagnostic est relativement facile par cultures à partir des urines.

Les infections à germes pyogènes (cocci, staphylocoques, entérobactéries: Escherichia coli, anaérobies) sont en fait dues à des germes opportunistes. Il faut se fonder sur les données de l’antibiogramme.

Les infections urétro-génitales à Chlamydiae sont mises en évidence dans 30 à 60 p. 100 des urétrites non gonococciques, 60 p. 100 des urétrites post-gonococciques, 65 p. 100 des femmes partenaires des hommes atteints, de 5 à 35 p. 100 des hommes ayant une urétrite gonococcique.

Au Centre O.M.S. sur les M.S.T. de l’institut Alfred-Fournier, où sont étudiées particulièrement ces infections, la tranche d’âge à haut risque se situe chez l’homme entre trente et un et quarante ans (45,6 p. 100 des cas) et chez la femme entre vingt et un et trente et un ans (59,1 p. 100 des cas).

Il s’agit de la plus fréquente des infections génitales masculines et féminines, en rapport avec de minuscules bactéries (et non des virus), les Chlamydiae , qui ont la particularité de ne pouvoir se développer qu’aux dépens d’une cellule hôte vivante.

Depuis 1968, on a individualisé trois espèces de Chlamydiae :

– Chl. pneumoniae , qui infecte les voies aériennes supérieures.

– Chl. psittaci , très répandu dans le monde animal. Les porteurs sains sont fréquents.

– Chl. trachomatis , qui peut infecter toutes les muqueuses: urétrale, provoquant une urétrite en général subaiguë; vaginale et cervicale, entraînant une vulvo-vaginite en général subaiguë, une endocervicite; conjonctivale, manifestation bénigne ou grave (kérato-conjonctivite du trachome).

Les tableaux cliniques sont très divers.

En cas d’urétrite, la période d’incubation est souvent difficile à préciser. En général, elle est de dix à soixante jours, parfois de plusieurs semaines.

Chlamydia trachomatis joue un rôle majeur dans la stérilité masculine, en affectant les épididymes; elle entraîne la stérilité féminine, par atteinte des ovaires et des trompes, surtout chez des femmes jeunes, en déterminant:

– d’une part, des salpingites aiguës (pour Henrion et Henry-Suchet, 40 p. 100 du total des salpingites sont dus à Chlamydia trachomatis );

– d’autre part, des salpingites silencieuses (intérêt de la cœlioscopie) pouvant s’accompagner même d’une péri-hépatite.

Des localisations pharyngées, anales, ne sont pas rares.

Dans 7 p. 100 des cas peut survenir un syndrome urétro-conjonctivo-synovial (association urétrite-conjonctivite-manifestations articulaires), en général chez des hommes jeunes.

Le diagnostic se fait essentiellement par des cultures et des examens sérologiques.

La pénicilline est totalement inefficace. On conseille des cyclines ou de l’érythromycine. Les traitements sont longs (de quinze à vingt jours) et doivent être synchronisés avec le ou la partenaire.

3. Recrudescence des maladies sexuellement transmissibles

Les M.S.T. constituent aujourd’hui un problème majeur de santé publique qu’ont étudié les congrès mondiaux tenus à Porto Rico en 1981 et à Paris en 1986, mettant bien en lumière l’acuité de ce danger. Deux exemples soulignent l’impact sanitaire des M.S.T.

– Les condylomes génitaux se présentent soit sous la forme de végétations vénériennes (les crêtes de coq), soit de lésions presque invisibles à l’œil nu et révélées après examen (condylomes plans). Très contagieux, ils sont dus à des virus: les papillomavirus. Certains d’entre eux peuvent entraîner chez les jeunes femmes, dans certaines conditions, un état précancéreux du col de l’utérus, d’où l’importance de faire pratiquer un frottis du col utérin en vue d’examen cytologique chez toute jeune femme à vie sexuelle instable.

– Depuis 1980, l’apparition de l’infection par les virus VIH a posé de très graves questions à la population et aux pouvoirs publics. Ce virus provoque l’effondrement de l’immunité du porteur, d’où «infections opportunistes» et flambées tumorales (sarcome de Kaposi); les traitements actuellement mis en œuvre retardent notablement l’évolution de la maladie, mais aucun n’est efficace pour empêcher son issue fatale.

Paradoxalement, même lorsqu’elles bénéficient d’une thérapeutique efficace, les maladies sexuellement transmissibles ne disparaissent pas, au contraire; cela signifie une faillite totale de l’épidémiologie en ce domaine.

Quels que soient l’âge et le milieu social, l’ignorance et l’inconscience restent stupéfiantes. Une enquête O.M.S.-I.N.S.E.R.M. a révélé, d’une part, que 64 p. 100 des hommes atteints de gonococcie n’ont pas jugé utile de prévenir leur partenaire féminine, d’autre part, que 13 p. 100 des malades étudiants ont attendu de sept à dix jours avant de consulter. Chez les jeunes de seize ans, dans 25 p. 100 des cas, il s’est écoulé de quinze à trente jours avant toute consultation; ce comportement est en partie à rapporter à la méconnaissance et à l’imprécision de la période d’incubation.

Par ailleurs, 24 p. 100 des malades étudiants ou techniciens signalent avoir contracté leur gonococcie pendant les vacances, en dehors de leurs pays d’origine (Siboulet). C’est aussi le cas pour 26 p. 100 des étudiants suédois. Le nombre des adolescentes qui ont contracté la maladie – du fait de la vulgarisation de la pilule – augmente d’année en année, de même que les contaminations dues à l’ami de passage, ce qui illustre le rôle des infections inapparentes.

Ces remarques, valables pour toutes les maladies sexuellement transmissibles, incitent donc, en plus de l’effort de diagnostic nécessaire pour aboutir à un traitement efficace, à une prise de conscience chez le malade masculin de sa responsabilité à l’égard de sa ou de ses partenaires.

Encyclopédie Universelle. 2012.